如何为麻醉精神镇痛用药保驾护航？

    在生活中有许多疼痛困扰着人们，这些病症严重的影响着人们的工作生活。我国目前至少有1亿疼痛病人，每3个门诊病人中，就有两人伴有各种疼痛病症或症状。 为唤起全球人类对疼痛的关注，造福千千万万疼痛患者，2004年国际疼痛学会（IASP）确定每年10月中旬的第一周为“世界疼痛日（GlobalDayAgainstPain）”，使其成为人类关注的焦点。精神镇痛药物是治疗疼痛市场的重要一族。

    自从公元前15世纪，一种具有镇痛、麻醉、容易成隐的奇特植物被人类发现和使用后，所存在的问题由来已久。这就是现在熟为人知的毒品，也是国家管控的麻醉品。多年来，在毒品的演变进程中，医学科学一直在探索这种特效物质对生理、精神和病理的特性。与其背道而驰的是在商业金融利益的驱动下加大了开发力度，制造合成、销售和滥用加剧了越界，也使各国政府加大了对其使用权限的掌控。

    在人类对晚期癌痛及多种疼痛一筹莫展时，麻醉药品在缓解疼痛发挥了作用。如何规范、合理使用麻醉镇痛类药物，已是处方管理者手中的尚方宝剑。随着人类对这一类药品的认识，国内对麻醉药品的处方逐渐松绑，而医生处方管制麻醉品的监管力度仍是一道重要防线，在未来的数年中，人类面对予取予求机遇的仍在迎接一系列的挑战。

    全球阿片类镇痛药市场

    据悉，全球毒品市场上销量最大的三大类植物性毒品为：阿片及其提取物（吗啡、海洛因）、可卡因和大麻的提取物。导致了全球2.84亿人受到毒品的危害。

    2013年，国务院新闻办举行新闻发布会，国家禁毒委员会办公室公布，中国有吸毒者222万人，国内面临的毒情形势比较严峻。我国与老缅泰各国政府的努力下，从罂粟的种植、鸦片、海洛因的加工势头都得到了有效的控制，比前些年的高峰期得到比较大的下降。但是在利益的诱惑下，一波未平一波又起，冰毒的制造又呈现出又一泛滥态势。水能覆舟也能载舟，如何改变麻醉品在社会中的复杂角色，让干戈化为玉帛是全人类努力的方向。

    随着全球老龄化社会的到来，慢性疼痛疾病影响的范围逐渐扩大，进一步推动了全球镇痛药物市场的稳步增长。2013年全球七大专利药品市场500强畅销药品中，骨骼肌肉、类风湿和神经镇痛药物总销售额达到了488亿美元，同比上一年增长了4.68%；拉动市场增长的主要动力是生物工程制剂，这一快速发展的态势将延续到新的特异性药物的问世。

    自2010年后全球麻醉类镇痛药品专利药市场呈现出逐年下滑态势。在多数麻醉类镇痛药品专利期满后，已作为通用名药物销售，由各国医疗机构管理控制。主要品种是芬太尼、羟考酮、羟吗啡酮、丁丙诺啡、氨酚羟考酮、曲马多和吗啡，这一类药物已成为控制无法忍受的病痛的惟一手段。
   
    镇痛用麻醉品强化管理

    多年来，疼痛是恶性肿瘤患者难以忍受的痛苦，这已成为临床用药中的难题。据统计，在新发现的癌症患者中，约有25%～30%表现出不同程度的疼痛感觉，在接受积极性化疗、放疗的患者中高达50%～70%，在进展性肿瘤病变中，则高达64%～80%。特别是对于中晚期癌症患者来说，疼痛则更为突出，仅有三分之一的人可获得药物治疗的有效缓解，从而严重地影响了患者的生存质量。

    为了有效的控制癌痛，让这一群体摆脱痛苦的折磨，药物治疗已成为缓解疼痛的主要手段。世界卫生组织提出了癌症三阶梯镇痛治疗原则，从而有效的 改善了患者的生存质量，也推动了这一类镇痛药物市场的迅猛发展。随着医疗界对癌痛治疗的重视，国内很多肿瘤医院也相继设置了疼痛治疗科室，已把提高肿瘤患者生活质量，有效控制癌痛作为肿瘤患者治疗的一项重要内容，也挽救了许多痛不欲生的患者。

    随着人类对疼痛的认识和对麻醉类、精神类镇痛药物的使用，对其成隐性给予了全面的客观评价。临床止痛效果好、毒副作用较低的药物需求量快速增长，拉动了这一领域市场的发展，促进了多种新型治疗癌痛药物的临床评价和应用。在药物的选择、给药途径、个体化给药剂量，以及用药频率的影响下推动着这一类药物终端市场的平稳增长。

    植物性毒品与大自然万物一样，尤如一把双刃剑。这一类物质不仅是毒品，而且也发挥着强效麻醉和镇痛的作用，在临床治疗中已是不可替代的神经镇痛类药品。尽管如此，处方药市场用于镇痛的麻醉类、精神类药物的销售额尚不到毒品市场的0.5%，真如九牛一毛。

    国家食药监总局、公安部　卫生部联合公布的《麻醉药品和精神药品品种目录》中收载的麻醉药品123个，其中我国生产及使用的麻醉药品为25个品种；此外精神类药品为132个，我国生产及使用的有40个品种。

    最新数据显示，2013年国内医院精神镇痛药物市场销售额已超过了60亿元，同比上一年增长了18%。其中麻醉镇痛用药有10个，分别是芬太尼、羟考酮、吗啡、可待因、美沙酮、哌替啶、布桂嗪、罂粟碱、二氢埃托啡和阿片。精神类镇痛药物是地佐辛、氨酚羟考酮、曲马多、洛芬待因、草乌甲素、布托啡诺和丁丙诺啡等14个药物，此外是非甾体及其它类镇痛药物。
   
    镇痛用麻醉品药物市场

    随着我国医院用药结构的不断调整，镇痛类药物已是一个单独的类别。2009年《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》中收载10个阿片类镇痛药物，分别是芬太尼、哌替啶、吗啡、布托啡诺、美沙酮、羟考酮、瑞芬太尼、舒芬太尼、双氢可待因和对乙酰氨基酚羟考酮。收载了10个非阿片类镇痛药物，分别是曲马多、氨酚曲马多、氨酚待因、洛芬待因、氨酚双氢可待因、布桂嗪、复方丙氧氨酚、草乌甲素、罗通定、四氢帕马丁；从而保障了临床的使用。

    数据显示，2013年国内16重点城市样本医院精神麻醉镇痛用药市场销售额为7.88亿元，同比上一年增长23.56%， 其中，国家严格管控的麻醉（阿片类）镇痛药物占据四分之一。
                                                                                      

    芬太尼麻醉止痛之首

    芬太尼属于人工合成的非衍生物类阿片类药物，属于强效镇痛药品。其主要通过激动阿片类受体而发挥作用，止痛效果为相同剂量吗啡的50～100倍。是用于晚期癌症患者第三阶梯强效止痛药物。随着芬太尼药物专利的期满，2005年国外先后推出仿制药。芬太尼已有多种剂型，如常用的控缓释制剂、控释泵、贴剂和颊膜片，已在130多个国家和地区广泛使用，虽然用药金额增长较慢，但是在大多数国家的用量逐年增加。
    全球活跃在医药市场上的芬太尼主要是美国强生公司的Duragesic（多瑞吉）、日本协和发酵的Durotep、美国赛法隆公司（Cephalon）的Actiq/ Fentora。其中美国强生公司的多瑞吉占据了全球75%的市场额，据2011年强生公司年报多瑞吉销售额为5.89亿美元，强生公司多瑞吉专利期满后，通用名药物纷纷上市，在重度疼痛治疗中的应用越来越普遍。

    芬太尼是目前我国使用最广泛的镇痛药和麻醉药。芬太尼透皮贴剂通过在72小时内向神经系统稳定地释放超强止痛药物，治疗与癌症有关的疼痛。

    数据显示：2013年国内16重点城市样本医院芬太尼市场为7540多万元，居于首位。国内芬太尼市场主要由进口药和国产药构成，枸橼酸舒芬太尼注射液由宜昌人福药业、江苏恩华药业、国药集团工业公司廊坊分公司生产；盐酸瑞芬太尼冻干粉针由宜昌人福药业、国药集团工业公司廊坊分公司生产；芬太尼透皮贴剂由强生公司旗下西安杨森制药公司、常州四药制药有限公司和河南羚锐制药股份生产上市。
                                                    
                                                                                                    

                                                     

    从芬太尼缓释透皮贴剂工艺技术上看，主要分为储库型、骨架型两类产品。国内临床上用的芬太尼是西安杨森、常药四厂生产的储库型缓释透皮贴剂，透皮贴剂的主要优点为透皮吸收，不受吞咽能力和首过性代谢的影响，药效可维持较长时间，止痛效果与口服控释吗啡无差异，且不良反应相对较少，对皮肤的刺激性很小特点；羚锐制药生产的芬太尼贴片是引进、消化德国莱普泰克公司成熟的骨架型芬太尼透皮贴剂技术生产的骨架型贴膏剂，具有更好的安全性。舒芬太尼在我国上市较晚，但医院购药金额发展势头迅猛，带动了芬太尼药物市场的增长。

    羟考酮高增长率的市场

    羟考酮是从生物碱蒂巴因中提取的半合成的纯阿片受体激动药物，是列入联合国《1961年麻醉品单一公约》管制的品种，中国已将其列入麻醉药品管制范围。作为强效镇痛药在临床上应用已有近百年的历史，羟考酮生物利用度高，给药途径多，因而在临床上应用广泛，目前仍是国内样本医院用药增长率高的品种。临床发现在高剂量连续使用羟考酮后，突然中断或减量，部分病人有戒断综合征的发生。这提示羟考酮同样具有其它阿片类药物常见的不良反应。1997年美国FDA批准盐酸羟考酮控释片上市，用于治疗需要服用数天阿片类镇痛药物的中、重度疼痛患者。2013财年美国药品销售额TOP100数据显示，羟考酮市场销售额为26.38亿美元。

    数据显示：2013年国内16重点城市样本医院羟考酮市场为6626万元，同比上一年增长了38.33%，主要剂型有片剂、缓释片和注射液。英国Napp Pharmaceuticals Limited公司的奥施康定（Oxycontin）占据了这一市场。2009年北京华素制药股份有限公司的盐酸羟考酮原料药及其片剂获国家药监局批准生产，所占市场份额较小。尽管羟考酮口服常释剂、缓释剂和控释剂均已列入国家医保目录，羟考酮缓释剂和控释剂仍然占据了市场主要份额。
                                                           
                                                                                                           
                                                                                         
                                                                                    

    此外，复方制剂氨酚羟考酮也具有较好的市场。氨酚羟考酮片剂由5mg盐酸羟考酮+325mg对乙酰氨基酚组方，氨酚羟考酮胶囊由5mg盐酸羟考酮+500mg对乙酰氨基酚组方，是美国马林克罗Mallinckrodt生产进口的药物，商品名泰勒宁，由国药集团工业公司分装销售。2013年国内16重点城市样本医院羟考酮市场为5994万元，同比上一年增长了12.86%，

    地佐辛快速增长

地佐辛是一种强效阿片类镇痛药。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，为部分μ-受体激动剂、κ-受体拮抗剂、去甲肾上腺素和5 -羟色胺再摄取抑制剂；地佐辛能缓解术后疼痛，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，镇痛作用强于喷他佐辛。适应症为需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛。地佐辛可作为丁丙诺啡替代药物，可解决患者成瘾性的。

    2008年，国家药监局批准了扬子江药业集团有限公司开发的地佐辛原料药及规格为1ml：5mg注射液生产，以商品名加罗宁上市，目前国内独家上市的品种，市场用量直线上升。数据显示：2013年国内16重点城市样本医院地佐辛市场为3.73亿元，同比上一年增长了60.39%。                                                                                          

    展望

     近几年来，我国麻醉药品消费水平虽然呈逐年上升的趋势，虽然在用药量还是用药结构的合理性上都与发达国家有着较大的差距，但是正在发生着变化；从样本医院用药分析，在生产商强力推动下和药物不良反应的浮出水面，每年的市场均在变化之中。近两年，吗啡、阿片、哌替啶这一类药物增长率呈现出下降态势；后两类药总用药金额在下降；而新上市的地佐辛，引进的羟考酮、氨酚羟考酮，以及美沙酮、氨酚双氢可待因和丁丙诺啡增长较快。

     随着晚期癌症病人“三阶梯止痛疗法”的推行，大量的临床数据证明，当非癌性疼痛纳入复杂疼痛治疗方案之中后，许多接受这一类药物治疗的病人受益匪浅。目前，多数患者认为接受毒品药物替代疗法后，生活质量已有所改善。此外，许多传统复方制剂有较好的费用-效益比，而这一类药物在非癌性疼痛治疗的价值也逐渐引起人们的关注，成为疼痛治疗方案的重要组成部分。